Владимир Бунимович (vladbunim) wrote,
Владимир Бунимович
vladbunim

Category:

Трудные больные. История 2. Низкий вольтаж.

Зимой в начале восьмидесятых, кафедра туберкулеза и пульмонологии на базе нашей больницы решила провести массовое обследование. Предполагалось поставить реакцию Манту (пробу с туберкулином) молодым людям ранее не болевшим туберкулезом, с целью раннего выявления бессимптомных форм этого заболевания. На обследование взяли студентов нескольких институтов в Минске. Тех, у кого проба будет резко положительная или гиперергическая, привлекут на дообследование и лечение в наш диспансер.

В то время, кроме основной работы, я на полставки вел несколько палат в одном из туботделений нашего стационара.

И действительно, в отделения стали поступать юноши и девушки с подозрением на туберкулез, и у многих выявили активный процес. Чаще это был внелегочной туберкулез.Я помню, на конференции докладывали о больных с туберкулезом почек, туберкулезом яичников, заболевании бронхиальных и внутрибрюшных лимфоузлов.
Выявили и совершенно экзотическую форму - туберкулез уздечки языка... Годами не заживавшая язвочка во рту оказалась проявлением туберкулеза и исчезла после двух месяцев правильного лечения...

В мою палату тоже поступил Сергей, студент университета, высокий, белокурый, спортивного вида. После того, как у него выявили гиперергическую пробу Манту, его дообследовали и нашли маленький инфильтрат с распадом в левой верхушке в окружении нескольких очагов.
При первой беседе я уверенно сказал студенту, что мы его быстро вылечим и у нас он не задержится. Как позже выяснилось, напрасно...

Чувствовал себя Сергей хорошо, анализы без грубых изменений, туберкулезные микобактерии не найдены. На ЭКГ мое внимание привлек низкий вольтаж комплекса QRS и сглаженность зубца Т, но это могло быть при интоксикации и гиперергии...
Сергею назначили таблетки и он принимал их аккуратно. Вел себя спокойно. Его часто навещали родители, работники одного из сельских райкомов партии. Приходила девушка, тоже высокая, красивая блондинка. Он не выпивал, режим не нарушал - типичный легкий больной.

Прошел месяц. Состояние больного было неплохим, но вечерами стала подниматься небольшая температура - 37,3 - 37,6, усилилась слабость, более частым стал пульс. На рентгене положительных сдвигов не было.
Еще через неделю на утреннем обходе Сергей с постели не встал,лежал бледный и скучный.
- Как себя чувствуешь, почему не встаешь?
- Да вот, на выходных заболело в груди, одышка при ходьбе,а сегодня какие-то перебои пульса...
Я тщательно осмотрел Сергея. Да, небольшие отеки голеней,тахикардия, легкая одышка в покое. Взяли на рентген - на снимке тень сердца слегка расширилась в обе стороны. Перикардит? Миокардит?
Но когда на ЭКГ я увидел одиночные желудочковые экстрасистолы, я сразу вспомнил случай во время работы на Скорой ( Повторный вызов ) и сел на телефон вызывать кардиолога из Областной больницы.

На следующий день приехал молодой знающий доцент кафедры терапии Института усовершенствования.
Собрался консилиум - доцент-кардиолог,наш начмед,ассистент кафедры фтизиатрии, курирующая отделение и я, лечащий врач.
В то время у нас и ближайших больницах не было аппаратуры для ультразвукового или радиоизотопного исследования сердца, так же как и компьютерной томографиии и установки ядерно-магнитного резонанса. О диагнозе такого сложного поражения сердца, что мы предполагали, нужно было решать исходя из анамнеза, рентгенологической картины, лабораторных данных, ЭКГ и личного опыта каждого врача.
В результате был поставлен диагноз: диффузный идиопатический миокардит
Фидлера, возможно вирусный. На мои замечания,что заболевание сердца могло быть связано с туберкулезом (до этого я видел два случая туберкулеза сердца) доцент веско сказал:
- Доктор, зачем нам думать об экзотических причинах, когда чаще мы встречаем именно вирусный или идиопатический, а в большом числе случаев этиологию вообще трудно установить...
Назначили гормональную терапию, сердечные, мочегонные. В лечении туберкулеза изменений не делали.

Через несколько дней меня послали в командировку по районам области. Когда через 10 дней я вернулся, я увидел, что состояние Сергея значительно ухудшилось. Ходить он не мог, на исследования его возили на каталке. Отеки увеличились, появился плевральный выпот и небольшой асцит, тень сердца расширилась. Вокруг распавшегося инфильтрата увеличилось количество мягких очагов, полость несколько увеличилась.
Когда на ЭКГ я увидел мерцательную аритмию и раннюю желудочковую
экстрасистолию, то собрал свои выписки из журналов и монографий, взял историю болезни и пошел к нашему начмеду.

С начмедом Павлом Васильевичем мы не ладили. Он окончил сельскую школу на тройки, и поступление в институт ему не светило. Но его отец пошел к секретарю обкома партии, с которым вместе воевал в партизанском отряде и Павлушу вне конкурса приняли в Мединститут. Об этом он сам много раз рассказывал в ординаторской, захлебываясь от удовольствия.
После института поработал на сельском участке. Затем специализировался по рентгенологиии и вскоре был назначен зам. главврача нашей больницы.
Павел не любил и боялся больных. В консилиумах, где ему приходилось участвовать по долгу службы, всегда старался выступить последним, оценив за чьим мнением большинство...
У него наблюдалась мелочная точность, педантизм и обстоятельность. Речь отличалась однообразием, медлительностью, обилием ненужных подробностей и склонностью к нудным выматывющим поучениям. Часто было совершенно невозможно понять, что он хочет сказать, настолько мысль тонула в мелких пустых деталях.
Павел легко раздражался, приступы гнева возникали по самым незначительным
поводам, особенно в общении с медсестрами и молодыми врачами. Но с начальством был предельно почтителен и даже льстив...
Патологический антисемит, он часто пытался заговаривать со мной и другими врачами-евреями на искаженном идише, несколько слов из которого он знал неизвестно откуда.
Поскольку мы достаточно долго с ним вместе работали и были примерно одного возраста, помогало только одно: послать на три буквы... Тогда на некоторое время он успокаивался...

Начмед встретил меня вопросом.
- Ну что, Израилевич, что скажешь хорошего?
- Павел Васильевич, моему больному, студенту, за две недели стало значительно хуже, и если ничего не делать, он скоро погибнет.
- Но как же, доцент-кардиолог смотрел, дал назначения!
- Ничего не помогает, я думаю,кардиолог и мы все ошиблись...
- Но как же, это ж доцент, он же учился, писал диссертацию!
- Павел, ты забыл, что я тоже учился и у меня есть свой опыт. Да и был у нас один случай до тебя, а другой я видел в тубинституте...
- Чего ж ты тогда ничего не сказал!
- Ты знаешь насколько сложно без новейших обследований сразу установить этиологию миокардита!
- А что ты думаешь, Израилевич?
- Вот, почитай это, и это, и это...- и я передал ему приготовленные выписки. Ты видишь, у больного скорее всего не Фидлеровский и не вирусный миокардит... Сейчас видно, что у него больше данных за инфекционно-аллергический туберкулезный миокардит. Развилась тяжелая аритмия, сердечно-сосудистая недостаточность. Если срочно не переменить лечение, он умрет очень быстро.

Не знаю, как везде, но в Минске существовал порядок: если консультирует в другой больнице рядовой врач, то снять его заключение может зав отделениием. Если консультант доцент - то дать другое заключение может только профессор.
В срочных случаях изменить диагноз и назначения консультанта может консилиум из местных врачей. За этим я и пришел к начмеду...

Я продолжал:
- Я уже звонил доценту-консультанту, его нет. Профессор кардиолог тоже уехал. Но если мы вдвоем переменим диагноз и лечение по срочным показаниям и распишемся, все будет законно!
Павел подумал пару минут и заявил:
- Нет, не могу тебе разрешить...
- Так умрет же молодой парень!
- Не могу, подождем, может обойдется..
Я вскипел.
- Хорошо. Тогда я, как лечащий врач, пишу свое мнение и назначения в истории болезни. А ты, как начмед, пиши, что не разрешаешь. Парень умрет, будет комиссия и разбор. Ты знаешь, кто его родители. Посмотрим, кто окажется крайним в этой ситуации...

Павел почесал в затылке.
- Что ты хочешь ему назначить?
- Смотри, он получает преднизон почти без прикрытия противотуберкулезными препаратами. Я назначаю три препарата внутривенно, дозу гормонов потом увеличим, лидокаин, аспирин, лазикс, десенсибилизирующие и все остальное...
Павел еще раз почесал затылок
- И так плохо, и так нехорошо... Ну ладно, пиши в историю, я тоже подпишу...
- Уже написано, подписывай...
- Ну, Израилевич, подведешь меня под монастырь... Ну иди, ставь капельницы...
- Уже капает около часа...

Я обменялся дежурствами и всю субботу провел возле Сергея. Добавлял, уменьшал, регулировал капельницы, поставил монитор возле постели, периодически фиксировал ЭКГ... Капельницы меняли одну за одной...

В начале следующей недели вызванный Павлом Васильевичем профессор-кардиолог подтвердил новый диагноз и мои назначения. Скоро наметился перелом...

Павел сиял.
- Это мы с Израилевичем вытянули молодого парня с того света...

Сергей снова перешел в разряд легких больных.
Через несколько месяцев он вернулся в университет.
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 171 comments
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →